שאלון בריאות

עבר רפואי: בבקשה סמן/י ב – V תחת 'מעולם לא' – אם מעולם לא חווית את הבעיה, תחת 'בעבר' – אם סבלת מהבעיה בעבר ותחת 'בהווה' – אם את/ה סובל/ת מהבעיה כעת. אם אינך בטוח/ה השאיר/י ריק.

בעבר בהווה מעולם לא בבקשה סמן/י ב – V תחת 'כן' – אם חווית את הסימפטום/ההרגשה ב – 30 הימים האחרונים ותחת 'לא' – אם לא חווית את הסימפטום/ההרגשה ב – 30 הימים האחרונים. אם אינך בטוח/ה השאיר/י ריק.

אשפוזים:
בבקשה מנה/י אשפוזים בבתי-חולים
סיבת האשפוז: גיל:

תרופות:
בבקשה מנה/י את כל התרופות אשר לקחת עכשיו או בחודש האחרון וכן את המינון במידה וידוע (כולל תרופות ללא מרשם כגון אקמול, אספירין, גלולה למניעת הריון, ויטמינים, מינרלים, צמחי מרפא, הומאופתיה וכו'):
1.
2.
3.
4.

אלרגיות ורגישויות:
בבקשה מנה/י אלרגיות לתרופות / למזונות / למשהו אחר:

מידע נוסף:
משקל נוכחי משקל רצוי גובה עישון בהווה מספר סיגריות ליום בעבר מתי הופסק שתיית אלכוהול כמות שבועית יציאות: כמה פעמים ביום או בשבוע
מרקם נוטה ל:נוזלירךמוצקקשה

תנועה/פעילות גופנית: סוג הפעילות מספר פעמים בשבוע מספר דקות / שעות כל פעם מספר שעות שינה בלילה ממוצע
האם את/ה מתעורר/ת בבוקר רענן/ה ? עייף/ה ?
העדפה אישית:
מזג אויר חוםקור
עונה קיץחורף
שתייה חמהקרהפושרת
כיצד את/ה מבלה את שעות הפנאי שלך ?

מחזור חודשי:
גיל התחלה במידה והפסיק, מתי ?
זמן בין מחזורים זמן דימום
תופעות לפני / בזמן המחזור (כאבי בטן, נפיחות ורגישות בשדיים, שינוי במצב הרוח וכו')

מהן המטרות אותן את/ה מעוניין/ת להשיג בתום תקופה של 3-6 חודשים מעכשיו ?
1.
2.
3.

האם קיימת נכונות מצידך להכניס שינויים בהרגלי החיים והתזונה שלך במידה ויידרשו ?

Δ